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愁来无方:精神科医师谈忧郁症与压力事件的关係

罹患忧郁症的作家林奕含自杀过世以后,很多人不解,她不是曾经在可能是台湾最好的医院持续看精神科,为什幺还是自杀过世?是不是台湾的精神医疗不够好?还是果真如她父母所讲的,因为青少年时期诱姦事件的创伤,使得她始终无法走出阴影?如果一切重来,还有什幺可以做得更好?

林奕含过世,让很多人受伤痛苦,这些人可以藉由各种方法纾解情绪,唯有一个人只能无语问苍天,那就是林奕含的精神科主治医师,她口中的「楚楚医生」。几乎所有精神科医师都曾有病人自杀过世,而这样的事件对许多精神科医师都会造成创伤,如今林奕含的事情闹得这幺大,楚楚医生想必更不好受,但因为精神科特有的隐私保密伦理,只能自我疗癒,难以跟任何人述说。

因此,我愿意以精神科医师同业的身分对楚楚医生说一句:你已经做得很好!如果不是你帮助了林奕含,她在发病以后的人生历程可能走得更加颠簸跌宕。

不敢说台湾的医疗水準是世界最好,但绝对值得台湾人骄傲与台湾病患信赖,台湾的精神医疗也是如此。你如果熟悉其他国家的精神科专科医师训练就知道,台湾的精神科专科医师执照比很多国家都难考。

那为什幺不能把林奕含医好?

    忧郁症的治疗,至今为止,仍有极少数病人对各类治疗的反应均不理想,最终以自杀结束生命,这在欧美也是如此。病患有没有遵照医嘱,把药物与非药物治疗与生活调整都做好?病患情绪是否受生理疾病或物质滥用影响?病患持续有重大压力事件。或许病患的治疗选择还有商榷的空间。

以上几点,前三点大概可以排除,现在讲第四、五点。我们讲忧郁症三个字,在精神医学上有好几种含意。一种是重郁症(major depression),也就是持续两个礼拜以上,严重忧郁到生活与工作受明显影响;一种是轻郁症(dysthymia),也就是持续比较久但症状比较轻微的忧郁症;另一种则是压力引起的调适障碍合併忧郁情绪。当然还有其他有的没有的忧郁症,但主要就是这几种。此外,躁郁症也会在郁期出现跟重郁症难以区分的忧郁症表现,但这样的病人在另外的时间会出现躁症表现。

林奕含罹患的是哪一种?显然是重郁症。重点来了,重郁症还有好几种形态,其中两种最恶名昭彰,一种是忧郁起来整个人好像被拔掉电池的兔子,不吃不睡不想不动,整个人情绪跌落深渊,这叫阴霾型重郁症(major depression with melancholic features),另一种则是忧郁起来产生幻觉与妄想这类精神病症状,这叫精神病型重郁症(major depression with psychotic features)。林奕含的重郁症似乎符合这两种型态。

阴霾型重郁症与精神病型重郁症的一个特点,就是体质与生理因素的比重很大,心理压力因素的角色相对比较小,尤其是阴霾型重郁症。早在一百年前,佛洛伊德就已在〈哀伤与阴霾忧郁〉(Mourning and Melancholia)这篇重要论文里,将挚爱过世或其他失落所造成的情绪低落,跟没来由的情绪坠谷区分开来。

愁来无方:精神科医师谈忧郁症与压力事件的关係 Photo Credit: Depositephotos愁来无方

曹植的〈释愁文〉:「愁之为物,惟恍惟惚,不召自来,推之弗往。寻之不知其际,握之不盈一掌。寂寂长夜,或群或党,去来无方,乱我精爽……」林奕含读了那幺多中国文学,有没有读过这一篇〈释愁文〉?

重郁症发病前,七成五病患都曾经历重大压力事件,比如健康、工作、爱情等方面的挫折,但这不代表重大压力事件造成重郁症。须知人有韧性,再重大的压力事件对大多数人说,不会引发重郁症,只有少数原本有相关体质的人,会因此导致重郁症。心理创伤容易导致创伤后压力症候群、调适障碍合併忧郁情绪或者轻郁症,但不容易导致重郁症。

何以见得?林奕含说,楚楚医生说她是「经历过集中营的人」,而集中营倖存者,绝大多数都不会罹患重郁症。

当然,这并不是说压力事件不重要,而是压力事件通常只是一个诱因,或者压垮骆驼的最后一根稻草,把原本有重郁症倾向的人推落谷底。反过来说,诱因不见,情绪变好,也不代表重郁症已经痊癒,因为忧郁倾向还是存在,这个压力事件不见了,有可能下个压力事件一来,又会引发重郁症。

所以说重郁症的治疗,最要紧是吃药,尤其如果是阴霾型重郁症或精神病型重郁症,一定要好好吃药。林奕含说她曾因幻听吃过精神病药物,但后来因为发胖的副作用而要求医生停掉,结果停药后幻听又跑出来。如果幻听复发却没吃药,当然情绪就不可能好得起来,甚至思绪也会受到影响。吃药如果效果不好,自杀倾向严重,就应住院休养,或者接受电疗。当然,若有压力事件持续影响情绪,也应辅以心理治疗。

重郁症与压力事件还有一层相生相剋的关係,也就是重郁症病情严重时,会把寻常压力看得很严重,对原本可以应付的事件都感到困难重重,或者把已经处理过的内心疙瘩再度挖掘出来,在脑海里反刍,越想心情越恶劣。这个恶性循环是这样的:重郁症造成情绪低落,情绪低落勾吊出负面回忆,负面回忆又使得情绪更低落,终至掉入起不来的深渊。

被诱姦当然是重大创伤,但为什幺发生在七、八年前的事件,会在如今变得难以忍受?一个合理的解释便是林奕含这阵子的情绪随着重郁症病情恶化而有了起伏,使得过往创伤回忆在脑海里像幽灵一般再度窜起,逐渐主宰了她的心灵。

当然,她另一个近期压力事件是出版了《房思琪的初恋乐园》。出版小说是压力事件?至少对林奕含来说应是如此,因为这本书的主题涉及庞大深入的自我挖掘,也首次要面对那幺多读者的评价。林奕含在网路书写创伤回忆已有两年多,但决定出书应该是这几个月的事。

为什幺想写部落格,又为什幺想出版小说?是要消化创伤回忆,还是有文学企图?我的看法是两者都有。想要成为作家应该是主要动机,而新手创作通常都以自传式书写为起头,于是她拿那段创伤回忆当成题材。只是写了以后印成铅字,被广大读者阅读,跟自己在脑海中反刍,是两回事。如果重郁症的病情不够稳定,这样的书写恐怕弊大于利。

这里要提醒,绝大多数的忧郁症,经过治疗以后都可以获得明显改善,千万不要因为林奕含的不幸而对忧郁症的治疗感到悲观。网路上有些人说吃抗忧郁药物会让人更想自杀,那是一知半解的言论,不要相信。得了忧郁症,或怀疑得了忧郁症,最重要的事情就是找一位你可以信任的精神科医师,好好跟医师一起努力,让自己走出情绪幽谷,迎向光明。

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罹患忧郁症的作家林奕含自杀过世以后,很多人不解,她不是曾经在可能是台湾最好的医院持续看精神科,为什幺还是自杀过世?是不是台湾的精神医疗不够好?还是果真如她父母所讲的,因为青少年时期诱姦事件的创伤,使得她始终无法走出阴影?如果一切重来,还有什幺可以做得更好?

林奕含过世,让很多人受伤痛苦,这些人可以藉由各种方法纾解情绪,唯有一个人只能无语问苍天,那就是林奕含的精神科主治医师,她口中的「楚楚医生」。几乎所有精神科医师都曾有病人自杀过世,而这样的事件对许多精神科医师都会造成创伤,如今林奕含的事情闹得这幺大,楚楚医生想必更不好受,但因为精神科特有的隐私保密伦理,只能自我疗癒,难以跟任何人述说。

因此,我愿意以精神科医师同业的身分对楚楚医生说一句:你已经做得很好!如果不是你帮助了林奕含,她在发病以后的人生历程可能走得更加颠簸跌宕。

不敢说台湾的医疗水準是世界最好,但绝对值得台湾人骄傲与台湾病患信赖,台湾的精神医疗也是如此。你如果熟悉其他国家的精神科专科医师训练就知道,台湾的精神科专科医师执照比很多国家都难考。

那为什幺不能把林奕含医好?

    忧郁症的治疗,至今为止,仍有极少数病人对各类治疗的反应均不理想,最终以自杀结束生命,这在欧美也是如此。病患有没有遵照医嘱,把药物与非药物治疗与生活调整都做好?病患情绪是否受生理疾病或物质滥用影响?病患持续有重大压力事件。或许病患的治疗选择还有商榷的空间。

以上几点,前三点大概可以排除,现在讲第四、五点。我们讲忧郁症三个字,在精神医学上有好几种含意。一种是重郁症(major depression),也就是持续两个礼拜以上,严重忧郁到生活与工作受明显影响;一种是轻郁症(dysthymia),也就是持续比较久但症状比较轻微的忧郁症;另一种则是压力引起的调适障碍合併忧郁情绪。当然还有其他有的没有的忧郁症,但主要就是这几种。此外,躁郁症也会在郁期出现跟重郁症难以区分的忧郁症表现,但这样的病人在另外的时间会出现躁症表现。

林奕含罹患的是哪一种?显然是重郁症。重点来了,重郁症还有好几种形态,其中两种最恶名昭彰,一种是忧郁起来整个人好像被拔掉电池的兔子,不吃不睡不想不动,整个人情绪跌落深渊,这叫阴霾型重郁症(major depression with melancholic features),另一种则是忧郁起来产生幻觉与妄想这类精神病症状,这叫精神病型重郁症(major depression with psychotic features)。林奕含的重郁症似乎符合这两种型态。

阴霾型重郁症与精神病型重郁症的一个特点,就是体质与生理因素的比重很大,心理压力因素的角色相对比较小,尤其是阴霾型重郁症。早在一百年前,佛洛伊德就已在〈哀伤与阴霾忧郁〉(Mourning and Melancholia)这篇重要论文里,将挚爱过世或其他失落所造成的情绪低落,跟没来由的情绪坠谷区分开来。

愁来无方:精神科医师谈忧郁症与压力事件的关係 Photo Credit: Depositephotos愁来无方

曹植的〈释愁文〉:「愁之为物,惟恍惟惚,不召自来,推之弗往。寻之不知其际,握之不盈一掌。寂寂长夜,或群或党,去来无方,乱我精爽……」林奕含读了那幺多中国文学,有没有读过这一篇〈释愁文〉?

重郁症发病前,七成五病患都曾经历重大压力事件,比如健康、工作、爱情等方面的挫折,但这不代表重大压力事件造成重郁症。须知人有韧性,再重大的压力事件对大多数人说,不会引发重郁症,只有少数原本有相关体质的人,会因此导致重郁症。心理创伤容易导致创伤后压力症候群、调适障碍合併忧郁情绪或者轻郁症,但不容易导致重郁症。

何以见得?林奕含说,楚楚医生说她是「经历过集中营的人」,而集中营倖存者,绝大多数都不会罹患重郁症。

当然,这并不是说压力事件不重要,而是压力事件通常只是一个诱因,或者压垮骆驼的最后一根稻草,把原本有重郁症倾向的人推落谷底。反过来说,诱因不见,情绪变好,也不代表重郁症已经痊癒,因为忧郁倾向还是存在,这个压力事件不见了,有可能下个压力事件一来,又会引发重郁症。

所以说重郁症的治疗,最要紧是吃药,尤其如果是阴霾型重郁症或精神病型重郁症,一定要好好吃药。林奕含说她曾因幻听吃过精神病药物,但后来因为发胖的副作用而要求医生停掉,结果停药后幻听又跑出来。如果幻听复发却没吃药,当然情绪就不可能好得起来,甚至思绪也会受到影响。吃药如果效果不好,自杀倾向严重,就应住院休养,或者接受电疗。当然,若有压力事件持续影响情绪,也应辅以心理治疗。

重郁症与压力事件还有一层相生相剋的关係,也就是重郁症病情严重时,会把寻常压力看得很严重,对原本可以应付的事件都感到困难重重,或者把已经处理过的内心疙瘩再度挖掘出来,在脑海里反刍,越想心情越恶劣。这个恶性循环是这样的:重郁症造成情绪低落,情绪低落勾吊出负面回忆,负面回忆又使得情绪更低落,终至掉入起不来的深渊。

被诱姦当然是重大创伤,但为什幺发生在七、八年前的事件,会在如今变得难以忍受?一个合理的解释便是林奕含这阵子的情绪随着重郁症病情恶化而有了起伏,使得过往创伤回忆在脑海里像幽灵一般再度窜起,逐渐主宰了她的心灵。

当然,她另一个近期压力事件是出版了《房思琪的初恋乐园》。出版小说是压力事件?至少对林奕含来说应是如此,因为这本书的主题涉及庞大深入的自我挖掘,也首次要面对那幺多读者的评价。林奕含在网路书写创伤回忆已有两年多,但决定出书应该是这几个月的事。

为什幺想写部落格,又为什幺想出版小说?是要消化创伤回忆,还是有文学企图?我的看法是两者都有。想要成为作家应该是主要动机,而新手创作通常都以自传式书写为起头,于是她拿那段创伤回忆当成题材。只是写了以后印成铅字,被广大读者阅读,跟自己在脑海中反刍,是两回事。如果重郁症的病情不够稳定,这样的书写恐怕弊大于利。

这里要提醒,绝大多数的忧郁症,经过治疗以后都可以获得明显改善,千万不要因为林奕含的不幸而对忧郁症的治疗感到悲观。网路上有些人说吃抗忧郁药物会让人更想自杀,那是一知半解的言论,不要相信。得了忧郁症,或怀疑得了忧郁症,最重要的事情就是找一位你可以信任的精神科医师,好好跟医师一起努力,让自己走出情绪幽谷,迎向光明。

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